Protocolo de actuación ante el estado de alerta de la emergencia por COVID-19

No pensar en la tormenta,

sino en el puerto a buen resguardo al que llegaremos

si tomamos el rumbo correcto.

El siguiente protocolo es una actualización del “Protocolo de actuación ante la situación de emergencia por virus de la gripe A y posible pandemia” que fue elaborado y consensuado por los profesionales del equipo de atención primaria (EAP) del centro de salud de Santa María de Guía (CS de SMG) de diferentes categorías de personal sanitario y no sanitario en mayo de 2009.

Es necesario que todo el personal del centro conozca la existencia de este protocolo y los procedimientos y la localización de los circuitos y conocer protocolos que se realizan en otros entornos y que puedan ser factibles, útiles, seguros y necesarios en nuestro centro de salud.

En esta pandemia se ha observado, desde la perspectiva de los profesionales, una gran variabilidad de liderazgo, de directrices claras o de ausencia de estrategias organizativas de ámbito comunitario. Echamos en falta el consenso de las instituciones con las sociedades científicas de Atención Primaria.

En una encuesta entre Médicos de Familia de Valencia, manifiestan que han seguido protocolos autogenerados en más de la mitad de los centros y casi la totalidad se han organizado en circuitos respiratorios y no respiratorios con gestión enfermera del acceso y triaje. También, destacan que los equipos de protección sólo estaban disponibles desde el principio en un 10% de los centros y que la posibilidad de teletrabajo no ha llegado al 20%.

Ante una pandemia, el remedio más eficaz es compartir, consensuar, colaborar y complementarnos.

Asimismo, se ha creado una nueva realidad en la que la población ha pasado de acudir por cualquier motivo al centro de salud a tener una ciudadanía confinada y con limitación de accesibilidad sanitaria.

Índice.

• Objetivo.
• Introducción.
• Epidemiología.
• Cuestiones previas a consideración y coordinación.
• Recursos humanos disponibles en el centro de salud
• Recursos humanos y materiales adicionales necesarios
• Recursos humanos
• Recursos materiales en el circuito de patologías infecciosos respiratorias o digestivas
• Materiales en la zona de aislamiento
• Descripción y procedimientos de los circuitos de atención de los procesos respiratorios agudos.
• Puerta de entrada.
• Síntomas cardinales y diagnósticos EDO de la infección.
• Circuito de infecciones respiratorias o digestivas agudas (área roja).
• Limpieza y desinfección.
• Traslado en ambulancia.
• Protección de los profesionales sanitarios y prevención de la autocontaminación.
• Aislamiento domiciliario, contactos y convivientes, condiciones de la vivienda y gestión de los residuos.
• Atención y seguimiento de los casos domiciliarios.
• Test diagnósticos, criterios de priorización y definición de casos y de contactos estrechos.
• Prevención de riesgos laborales, definición de contactos de profesionales con un caso y evaluación del riesgo de exposición específica.
• Descripción y procedimientos de los circuitos para otras atenciones al público, de la atención telefónica y de la atención domiciliaria.
• Proactividad en preguntar por síntomas respiratorios o digestivos infecciosos agudos.
• Atención telefónica.
• Atención del EPOC y asma
• Atención pediátrica.
• Embarazo.
• Violencia machista
• Extracción periférica de sangre.
• Sintrom e INR.
• Atención Continuada (Guardias)
• Atención Continuada (Incidencias)
• Atención Domiciliaria.
• Residencias de mayores.
• Renovación del Plan de Tratamiento Único (PTU) o Receta Electrónica.
• Tramitación de los partes de Incapacidad Temporal (IT) o Baja Laboral.
• Vacunaciones.
• Office.
• Redes sociales.
• Propuestas de mejora.
• Desescalada.
• Bibliografía consultada.

Objetivos.

Los objetivos principales del documento son:

• Servir de guía de actuación para la detección y manejo del paciente con enfermedad por COVID-19 en atención primaria.
• Mantener una atención segura y de calidad.
• Garantizar unos niveles adecuados de protección de los familiares, convivientes, trabajadores sanitarios y de la población general con el fin de prevenir la transmisión de la enfermedad.

Introducción.

(Fuente: Manejo en Atención Primaria del COVID-19, MSCBS).

El 31 de diciembre de 2019 las Autoridades de la República Popular China, comunicaron a la OMS varios casos de neumonía de etiología desconocida en Wuhan, una ciudad situada en la provincia china de Hubei. Una semana más tarde confirmaron que se trataba de un nuevo coronavirus que ha sido denominado SARS-CoV-2. Al igual que otros de la familia de los coronavirus, este virus causa diversas manifestaciones clínicas englobadas bajo el término COVID-19, que incluyen cuadros respiratorios que varían desde el resfriado común hasta cuadros de neumonía grave con síndrome de distrés respiratorio, shock séptico y fallo multiorgánico. La mayoría de los casos (aproximadamente el 80%) de COVID-19 notificados hasta el momento son cuadros leves.

Por el momento no existe tratamiento específico, con lo que se realizará tratamiento sintomático en los casos leves y moderados, y medidas de soporte o tratamiento de complicaciones en casos graves. Ante el incremento de casos de COVID-19 en nuestro país todas puertas de entrada al sistema sanitario deben estar preparadas.

Con el cambio en el contexto epidemiológico, la puerta principal de entrada de los casos de COVID-19 son los centros de atención primaria (centros de salud, centros de atención continuada, consultorios rurales, etc.). Al tratarse de una enfermedad transmisible se deben extremar las medidas de precaución.

Epidemiología.

(Fuente: Información científico técnica del COVID-19, MSCBS).

Es una infección zoonótica cuyo reservorio animal es el murciélago, aunque tiene otros huéspedes como el pangolín, aunque no se descartan nuevos coronavirus en situaciones donde el contacto con animales sea muy estrecho.

Se sospecha que la transmisión del animal a humanos pudiera ser a través de secreciones respiratorias o materiales procedentes del aparato digestivo.

La vía de transmisión entre humanos se considera similar al descrito para otros coronavirus a través de las secreciones de personas infectadas, principalmente por contacto directo con gotas respiratorias de más de 5 micras (capaces de transmitirse a distancias de hasta 2 metros) y las manos o los fómites contaminados con estas secreciones seguido del contacto con la mucosa de la boca, nariz u ojos. El coronavirus se detecta en secreciones nasofaríngea y saliva.

Figura: Alcance de las gotas respiratorias

El periodo de incubación medio es de 5-6 días, aunque puede llegar a 24 días.

El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la recuperación es de 2 semanas cuando la enfermedad ha sido leve y 3-6 semanas cuando ha sido grave o crítica.

El tiempo entre el inicio de síntomas hasta la instauración de síntomas graves es de una semana y de 2-8 semanas hasta que se produce el fallecimiento.

Un paciente es contagioso desde 2 días previos al inicio de los síntomas

El número básico de reproducción R₀, el promedio de casos secundarios producidos a partir un caso, se estima de 2 o 3 casos. Este valor es regulable con las medidas de Salud Pública, como la del distanciamiento social.

Las tasas de ataque secundarias son muy variables, dependiendo de los contactos próximos y convivientes de una misma familia, menor del 10%, y es mucho más alto en eventos cortos, hasta el 35%.

La transmisión en profesionales sanitarios depende mucho de las medidas de protección individual.

La transmisión de los pacientes asintomáticos es de escasa influencia.

La vía de transmisión gastrointestinal, en caso de existir, tendría un bajo impacto en la evolución de la epidemia.

No hay evidencia suficiente acerca de la transmisión vertical del virus en mujeres embarazadas o a través de la leche materna.

En pacientes que tienen un curso leve de infección, el pico de la carga viral en muestras nasofaríngeas y orofaríngeas ocurre durante los primeros 5-6 días tras el inicio de síntomas y prácticamente desaparece al día 10.

En personas con un curso más grave la carga viral hasta 60 veces mayor que las que tienen un curso más leve y la excreción viral puede ser más duradera, de más de 20 días. En los fallecidos está presente hasta su defunción.

Se estima una letalidad entre los casos hospitalizados del 14% y en la población general entre 0,3 y 1%.

Letalidad
Bruta	3,7 %
Mayores de 80 años	21,9 %
Sin morbilidad	1,4 %
Cardiopatía	13,2 %
Diabetes	9,2 %
EPOC	8 %
HTA	8,4 %
Cáncer	7,6 %
Misión OMS en China

Tabla: Tasas de letalidad 

En los casos graves se ha observado que afectan a la enzima conversora de angiotensina (ACE) inhibiéndola y siendo el probable causante de la HTA, la fibrosis y la inflamación pulmonar.

También, el virus puede ocasionar el síndrome de liberación de citoquinas, especialmente en mayores con el sistema inmune afectado generando una hiperinflamación pulmonar.

La respuesta inmunitaria, aunque básica para superar la infección, no asegura una inmunidad permanente; se calcula que posiblemente no sea superior a 2 años.

Figura: Periodos de contagiosidad e inmunización según el tipo de caso

Resultados de los test			Significado clínico
PCR	IgM	IgG
+	-	-	El paciente puede estar en la etapa de incubación de la infección
+	+	-	El paciente puede estar en la etapa inicial de la infección
+	+	+	El paciente está en la etapa activa de la infección
+	-	+	El paciente puede estar en la etapa tardía o recurrente de la infección
-	+	-	El paciente puede estar en la etapa inicial de la infección. El resultado de la PCR puede ser un falso negativo
-	-	+	El paciente puede haber pasado la infección y haberse recuperado
-	+	+	El paciente puede estar en la fase de recuperación de la infección o el resultado de la PCR puede ser un falso negativo

Figura: Periodos de positividad de los test PCR viral y test serológicos rápidos

Las pruebas PCR (reacción en cadena de la polimerasa) detecta la presencia de ácidos nucleicos víricos. Es el método de elección y de referencia pues es más sensible y específica que los demás. Examina secreción nasofarínges y muestras traqueales, bronquiales y alveolares.

Las pruebas de detección de anticuerpos se realiza mediante el procedimiento ELISA.

Son betacoronavirus esféricos con RNA monocatenario.

Tienen 4 proteínas estructurales:

• Proteína S en las espigas (responsable de tropismo del virus)
• Proteína E en la envuelta
• Proteína M en la membrana
• Proteína N en la nucleocápside

Figura: Estructura del coronavirus

Existen 7 tipos de coronavirus.

Las variedades HCoV-NL63, HCoV-229E, HCoV-OC43 y HKU1 se asocian a los cuadros leves en personas inmunocompetentes.

Las variedades SARS-CoV, SARS-CoV-2 y MERS-CoV son responsables de cuadros epidémicos graves de alta morbimortalidad.

Se ha observado una mayor progresión del virus entre los meridianos 30 a 50 norte, con temperaturas ambientales de 5 a 11 grados y con humedades 47 a 79%.

La permanencia del virus en superficies puede llegar a las 72 horas, en condiciones experimentales a 21-23ºC y humedad relativa del 65%.

Figura: Persistencia del coronavirus en las superficies

Los coronavirus humanos se inactivan de forma eficiente en presencia de etanol al 95% o de hipoclorito sódico en concentraciones superiores al 0.1%.

Permanecen en aerosoles hasta 3 horas, en condiciones experimentales a 21-23 ºC y humedad relativa del 65%. Los lugares de mayor concentración fueron los baños de pacientes y en las habitaciones designadas para retirar el EPI de los sanitarios. Tras aumentar la limpieza de los baños y reducir el número de sanitarios usando las habitaciones, se redujeron los contajes.

Cuestiones previas a consideración y coordinación.

• Asegurar de la disponibilidad del personal adscrito al CS de SMG:
• Anulación de licencias y permisos.
• Justificación de ausencias con seguimiento por inspección laboral de incapacidades temporales surgidas durante el estado de alerta.
• Localización permanente durante el estado de alerta.
• Confinamiento en su domicilio del personal con procesos respiratorios agudos incidentales.
• Comprobación en cada turno de disponer del material considerado como necesario.
• Garantía de correcto suministro del material con tiempo suficiente de provisión.
• Responsabilización de los profesionales con el buen uso y conservación del material, con notificación de aquellos que le den un mal uso o sustraigan el mismo.
• Priorización de las consultas telefónicas: cada profesional contactará con los pacientes de su agenda convirtiendo todas las consultas posibles en consultas que se puedan resolver telefónicamente. Se pospondrán todas aquellas actividades demorables a la finalización del estado de alerta.
• Definición de los casos graves y/o urgentes.

Criterios de gravedad
Respiratorios	Disnea, aumento de la mucosidad, hemoptisis
Digestivos	Vómitos incoercibles, diarrea con deshidratación
Neurológicos	Confusión, letargia

• Designación de la planta baja del centro del salud como espacio asignado al afrontamiento de la crisis en el CS de SMG. Tiene dos entradas independientes y se pueden segregar completamente los casos infecciosos respiratorios y digestivos agudos de las visitas por otros motivos. Se tendrá un circuito independiente para los casos con fiebre y que esté claramente señalizado.

Figura: Plano de la planta baja del centro de salud de Santa María de Guía

• Designación de los circuitos de atención de los procesos de infecciones respiratorios y gastrointestinales agudos y de los circuitos para otras atenciones al público en la planta baja del centro de salud.

Figura: Plano del circuito de atención de los procesos infecciosos respiratorios y digestivos agudos

Acceso: puerta principal

Figura 4: Plano de los circuitos para otras atenciones al público (acceso: puerta de urgencias)

• Confección de los turnos asistenciales y su participación en cada circuito. El planning de los turnos estará a disposición de toda la plantilla. Se compartirá en los grupos de whatsapp creados para tal menester. Incluso crear un grupo único de whatsapp de toda la plantilla del centro de salud.

Enfermería				Día:………/………/………
	Puerta de respiratorio	UAG	Puerta de urgencias	Análisis	Sintrom
08:00-10:00
10:00-12:00				-----	-----
12:00-14:00				-----	-----
14:00-16:00				-----	-----
16:00-18:00				-----	-----
18:00-20:00				-----	-----

Cuadro: Turnos enfermeros

En cada turno estarán 3 enfermeras

• ·     En la puerta de respiratorio para los cuadros respiratorios agudos
• ·     En la sala de atención general
• ·  En la puerta de urgencias para el control de las visitas presenciales sin cuadros infecciosos respiratorios o digestivos

Médicos			Semana: ………/………/……… a ………/………/………
	Lunes	Martes		Miércoles	Jueves	Viernes
08:00-09:45
09:45-11:30
11:30-13:15
13:15-15:00
15:00-17:30
17:30-20:00

Cuadro: Turnos médicos

En cada turno estará un médico de familia en la puerta de infeccioso

• Confección de listado de pacientes en atención domiciliaria con definición de consultas ineludibles y eludibles.
• Confección de un listado de paciente con patología crónica severa y contacto telefónico sobre su estado y necesidades. En nuestro caso esta tarea la está realizando la Enfermera de Enlace, con la colaboración de otra Enfermera de Enlace en reciclaje en nuestro centro.
• Definición de personas especialmente sensibles a la infección por COVID19.

Personas especialmente sensibles (valoración de ingreso si tiene un test diagnóstico positivo)
Inmunodeprimidos	Inmunodeficiencias primarias(1) Trasplante órgano sólido y trasplante progenitores hematopoyéticos Tratamiento con quimioterapia, inmunosupresores (psoriasis, colitis ulcerosa o Crohn, artritis) o fármacos biológicos VIH mal controlado (CV detectable, disminución CD4 o inversión cociente CD4/CD8). Cáncer. Leucemias crónicas. Esplectomizados.
Cardiopatías	Con repercusión hemodinámica Precisan tratamiento médico Hipertensión pulmonar Valvulopatías. En lista de espera de trasplante Postoperatorio reciente de cirugía o cateterismo
Neumopatías crónicas	Fibrosis quística Displasia broncopulmonar Asma grave Enfisema pulmonar, bronquiectasias, silicosis o enfermedades relacionadas con el asbesto. Portadores de traqueostomía, oxigenoterapia o VM domiciliaria
Otros	Diálisis Drepanocitosis DM tipo 1 con mal control metabólico Enfermedad renal crónica Hepatopatía crónica. Cirrosis hepática. Malnutrición severa, intestino corto, epidermólisis bullosa, encefalopatías graves, miopatías, errores congénitos del metabolismo… Mayores de 60 años. Embarazo.

• Actualización continuada de la renovación de la medicación crónica con información sobre nuevo estado de la dispensación en farmacia, donde en estos momentos sólo se precisa de la tarjeta sanitaria y del carnet de identidad y con la renovación de las recetas según los listados accesibles en el apartado “Mis Pacientes” del Drago.
• Unificación de los mensajes e informaciones a los usuarios del CS de SMG y de las instituciones, recursos y ciudadanía de SMG. Utilizar todos los medios disponibles. En el caso del CS de SMG disponemos de una página facebook.
• Anulación alternativa  de asientos en las bancadas. Especificar que en los asientos sin el cartel sí se pueden sentar.
• Anulación de las aerosolterapias con balas de oxígeno (sólo casos muy seleccionados).
• Elaboración de un protocolo de coordinación participado y ajustado a la normativa del estado de alarma con Policía Local, con Guardia Civil y con Protección Civil

Recursos humanos disponibles en el centro de salud.

Actualmente, a fecha de marzo de 2020, se cuenta con la siguiente dotación de profesionales dentro del EAP del CS de SMG:

• Médicos de Familia: 10 (2 médicos en 2 consultorios locales)
• Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria: 4
• Pediatras: 2
• Enfermeras comunitarias: 13 (2 enfermeros en 2 consultorios locales)
• Enfermeras de enlace: 1 (compartida con CS de Moya)
• Matronas: 1 (compartida con CS de Moya)
• Auxiliares de enfermería: 2
• Trabajadora social: 1
• Administrativos: 7
• Personal de limpieza: 2

Recursos humanos y materiales adicionales necesarios

Recursos humanos:

• Administrativo o celador para las guardias de lunes a viernes, de 8 de la tarde a 8 de la mañana, y en sábados, domingos y festivos, durante 24 horas.
• Personal de seguridad durante 24 horas.
• Coordinación con la Policía Local y con la Guardia Civil.
• Ambulancia de Soporte Vital Básico permanente en el CS.
• Voluntariado sanitario, sociosanitario y comunitario.
• Personal Sanitario residente en el municipio (listado y datos demográficos)
• Personal sociosanitario municipal: trabajadoras sociales, psicóloga y personal de ayuda y de asistencia domiciliarias (listado y datos demográficos).
• Coordinación con Hospital San Roque de Santa María de Guía y con Residencia, CAMP y Centros Ocupacionales.
• Servicios de Cruz Roja y Cáritas disponibles.
• Servicios de Protección Civil disponibles.

Recursos materiales en las zonas de atención de pacientes con patología infecciosa respiratoria y/o digestiva aguda:

• Guantes: Los guantes de protección deben cumplir con la norma UNE-EN ISO 374.5:2016 para la protección contra los productos químicos y los microorganismos peligrosos. El grosor de los mismos dependerá de la destreza que precisen las tareas que realizan.
• Gafas de protección contra gotas o salpicaduras que cumplan la norma UNE-EN 166:2002. Pueden ser gafas integrales o pantallas faciales de protección.
• Gorros y calzas.
• Mascarillas quirúrgicas: protegen a los demás al filtrar las partículas emitidas por el usuario, de dentro afuera, de microorganismos que están normalmente presentes en la boca, nariz o garganta con una efectividad mayor 95% para capturar las gotitas de aerosol, que contienen bacterias que pueden emitir el usuario y protegen a quién la usa de salpicaduras de fluidos biológicos. Tienen una eficacia de filtración bacteriana del 95-98% aunque no suelen precisar la presión de resistencia a las sapilcaduras (sólo en los modelos tipo II-R la especifican) y una respirabilidad del 29%.

Figura: Mascarilla quirúrgica

• Mascarillas quirúrgicas con visor de protección ocular.
• Mascarillas autofiltrantes frente a partículas y aerosoles líquidos (FFP): protegen de fuera hace adentro; protegen al usuario, filtran partículas y aerosoles líquidos presentes en el aire del medio ambiente, impidiendo que sean inhaladas por el usuario:

Mascarilla	Eficacia de filtración
FFP1	78 %
FFP2	92 %
FFP3	98 %

Figura: Mascarillas FFP3 y FFP2

Figura: Cuando usar una mascarilla quirúrgica y una mascarilla autofiltrante

• Equipos de Protección Individual (EPI) que protejan para agentes biológicos según la norma UNE-EN 14126:2004. Se usarán sólo en las zonas donde se atienden pacientes con cuadros respiratorios de alto riesgo donde se precisa procedimientos que generen aerosoles.

Figura: Equipos de protección personal

• Barreras de cinta retráctil.
• Cinta adhesivas para suelos.
• Paneles divisorios con ruedas

        

• Cartelería sobre lavado de manos e higiene respiratoria.
• Infografías, folletos informativos y papelería de recogida de datos y de planes de actuación.
• Termómetros de no contacto.
• Dispensadores con solución hidroalcohólica.
• Spray limpiador desinfectante.
• Toallitas desinfectantes.
• Contenedores de residuos, con tapa de apertura con pedal, para la eliminación de los residuos generados y del material desechable.
• Contenedor de desechos contaminados de color amarillo con bolsas amarillas (una por cada EPI). 

En las zonas de aislamiento: ha de estar preparada para la asistencia de un paciente con cuadro grave de infección respiratoria aguda que puede necesitar medidas de soporte básico hasta la llegada de la ambulancia de traslado. Es importante que tenga toda la dotación para evitar su traslado a otra zona no contaminada.

• Fonendoscopio.
• Tensiómetro.
• Glucómetro, tiras reactivas y lancetas.
• Pulsioxímetro.
• Camillas y sábanas de papel.
• Inhalador presurizado con broncodilatador de acción corta.
• Inhalador presurizado con corticoides.
• Cámaras espaciadoras para inhaladores lavables.
• Para el supuesto de necesitar aerosolterapia:
• Bala de oxígeno
• Mascarillas de oxígenoterapia y medicación.
• Para el supuesto extremo de una intubación:
• Balón de resucitación
• Cánulas orofaríngeas
• Laringoscopia (con pilas y bombillas de repuesto)
• Fijadores
• Aspirador
• Pinzas de Magill
• Lubricante hidrosoluble, jeringas de 10 ml, material de fijación

En el CS de SMG se ha confeccionado la siguiente infografía para el supuesto caso de necesitar una intubación:

Figura: Infografía para una intubación

Circuitos de atención de los procesos respiratorios y digestivos agudos.

La Puerta del Circuito Respiratorio es la puerta principal del centro de salud.

Los profesionales del circuito respiratorio tendrán puesto el uniforme y el calzado de trabajo y sobre éste el EPI, mascarilla quirúrgica y guantes; si se disponen, se pondrá gorros y calzas. Se recomienda que están presentes el médico y la enfermera de cada turno (optimiza su disponibilidad).

Se encargarán del control de entrada al centro de salud, preguntando a todas las personas el motivo de su visita y descartando que tengan patología respiratoria o digestiva, derivando a estos usuarios sin estas patologías infecciosas hacia la entrada de urgencias. Si no detecta ningún caso infecciosos, informarán y controlarán el flujo de acceso hacia el otro circuito, especialmente a primera hora.

Comprobarán que están colocados los carteles y folletos informativos en los puntos estratégicos del CS, especialmente de lavado de manos y de higiene respiratorio.

Comprobarán que en la mesa de recepción están: impresos de recogida de datos, impresos de recomendaciones, carpeta con los casos respiratorios atendidos con su impreso de recogida de datos y copia impresa de la historia clínica, spray desinfectante, toallitas desinfectante, gafas de protección, bolígrafo, dispensador de solución hidrosoluble, caja con mascarillas quirúrgica.

También comprobarán que estarán el contenedor de residuos, con tapa de apertura con pedal, para la eliminación de los residuos generados y del material desechable, y el contenedor de restos biológicos y desechos contaminados de color amarillo con bolsas amarillas (una por cada EPI que se deseche contaminado; cada bolsa se cerrará y se pondrá al fondo del contenedor). Se procurará que no esté su contenido a la vista.

Los profesionales destinados en esta puerta del circuito respiratorio entregarán una mascarilla quirúrgica a los pacientes que presentan un cuadro respiratorio y/o digestivo agudo. 

Asimismo, los pacientes con cuadros respiratorios agudos realizarán un lavado de sus manos con solución hidroalcohólica. 

Se mantendrá a una distancia de seguridad de al menos 1 metro; esta distancia estará claramente identificable con una cinta adhesiva en el suelo y con una barrera de cinta retráctil.

Si la situación lo permite, el paciente permanecerá solo, sin acompañantes. En el supuesto de que sea imprescindible que el paciente esté acompañado (dependiente, menor u otra circunstancia) el acompañante necesitará también una mascarilla quirúrgica, se lavará las manos y mantendrá una higiene respiratoria.

Los síntomas cardinales, a fecha de hoy, de la infección por coronavirus son:

Síntomas	%
Fiebre de 38 a 39º	83-98 %
Tos seca	60-76 %
Mialgias	34-44 %
Disnea	31-55 %
Expectoración	26-28 %
Cefalea	6-8 %
Diarrea	2-10 %
Alteraciones del gusto y olfato	5 %

La pandemia por COVID19 es un proceso de Enfermedad de Declaración Obligatoria por lo que hay que cumplimentar el correspondiente documento quedando registrado cada caso en la base de datos epidemiológicos REVECA.

Se han abierto en Drago para la declaración obligatoria de la enfermedad los siguientes diagnósticos asociados al coronavirus:

• Exposición al virus coronavirus COVID-19
• Sospecha de enfermedad causada por el coronavirus COVID-19
• Enfermedad producida por el coronavirus COVID-19
• Bronquitis debida a coronavirus COVID-19
• Bronquitis aguda debida a coronavirus COVID-19
• Infección respiratoria de vías bajas debida a coronavirus COVID-19
• Neumonia debida a coronavirus COVID-19
• Sindrome respiratorio agudo severo asociado a coronavirus COVID-19

Circuito de infecciones respiratorias y/o digestivas agudas.

Figura 9: Circuito respiratorio

Se reciben a los usuarios en el punto (1) entre las 2 puertas de entrada principales; si no presenta un cuadro respiratorio o digestivo agudo, se le informa cómo está organizado los otros servicios y se le dirige hacia la puerta de urgencias, que es punto de entrada de las atenciones no respiratorias.

Si tiene un cuadro respiratorio o digestivo agudo pasa la 2ª puerta de entrada y se le atiende en el punto (2); se le indica que se mantenga a la distancia que se indica con la cinta adhesiva en el suelo y con la barrera existentes; se le entrega la mascarilla y se le pide que se lave las manos con solución hidroalcohólica; si tuviera tos, que se tape con el codo (si lo hace con la mano, que vuelva a lavarse las manos). 

Se le coge los datos y se valora; si tras la evaluación del estado clínico y de las comorbilidades se constata que se trata de un caso leve, no se prevé una mala evolución y consideramos que no es imprescindible explorarlo, se informará al paciente de la situación de manera clara, directa y sencilla para transmitirle tranquilidad y minimizar su ansiedad, mostrando en todo momento disponibilidad para responder a todas sus dudas.

La visita debe reducirse al mínimo.

Si considera que precisa explorarlo, siempre con el paciente con la mascarilla puesta:

• Para auscultarlo, que el paciente permanezca de espalda a la puerta con el dorso descubierto; se le ausculta y posteriormente desinfecta el fonendo con un desinfectante.
• Para medir la saturación de oxígeno, el paciente se lava las manos con solución hidroalcohólica y cuando esté seca la mano le colocamos el saturómetro. Posteriormente se aplica un desinfectante al saturómetro.
• Para medir la temperatura se usará preferentemente un termómetro de no contacto.

Son datos tranquilizadores una frecuencia respiratoria menor de 20 rpm sin trabajo respiratorio ni cianosis, con una saturación de oxígeno mayor del 95% y una frecuencia cardiaca menor de 125 lpm y tensión arterial superior a 90/60 mmHg.

Se le remitirá al domicilio en condiciones de aislamiento, se dan las indicaciones de contención domiciliaria y la medicación sintomática que precise y se le deriva a su domicilio; se informará de cómo accederá a recetas o partes de baja; se informará de que lo llamaremos a su domicilio para su seguimiento.

Si consideramos que es un caso grave pasa primero a la sala de ecografía e incidencias, en el punto (3); si este está ocupada por otro paciente o todavía no se ha desinfectado, se confinará en la sala de la trabajadora social, en el punto (4); si se precisase otra sala se usará la sala polivalente.

Una vez allí, el personal sanitario y no sanitario que atienda a los casos o las personas que entren en la habitación de aislamiento (ej.: familiares, personal de limpieza...) deberán llevar un EPI para la prevención de infección por microorganismos transmitidos por gotas y por contacto que incluya uniforme, mascarilla quirúrgica, guantes y protección ocular. Las mascarillas FFP2, siempre asegurando las existencias suficientes para las situaciones en las que su uso esté expresamente indicado, se usarán en esta sala de aislamiento.

Como resumen podemos guiarnos por esta infografía orientativa propuesta por la Gerencia de los pacientes en los centros de salud:

Figura 18: Propuesta de flujo de pacientes

Los productos de limpieza y desinfección habitualmente utilizados en los centros sanitarios tienen capacidad suficiente para inactivar el virus. No se requieren productos especiales. El procedimiento de limpieza y desinfección de las superficies y de los espacios en contacto con el paciente se hará de acuerdo con la política habitual de limpieza y desinfección del centro. El personal de limpieza deberá utilizar el EPI recomendado para la prevención de infección por microorganismos transmitidos por gotas y por contacto.

Se recomienda la limpieza de superficies con un desinfectante adecuado, después del uso por el caso posible. Como alternativa la lejía de 50 gramos por litro diluida a 1:10

La sangre u otros fluidos corporales (vómitos, diarrea…) del paciente se recogerán previamente sin arrastre con material absorbente y desechable que se depositarán en el contenedor de residuos biológicos de clase III. Los recipientes que contengan los residuos deberán quedar en el lugar designado a tal efecto, que permanecerá cerrado hasta que, según el procedimiento de gestión de residuos del centro, se proceda a su retirada.

Para la limpieza del material utilizado en la valoración del paciente, se recomienda seguir los consejos de la siguiente infografía:

Figura: Infografía para la limpieza del material utilizado

Si se decide el transporte del paciente a un centro hospitalario se realizará en una ambulancia con la cabina del conductor físicamente separada del área de transporte del paciente. El personal que intervenga en el transporte deberá ser informado previamente y deberá utilizar equipo de protección adecuada (excepto el conductor si ha permanecido todo el tiempo dentro de la cabina) para la prevención de infección por microorganismos transmitidos por gotas y por contacto. Una vez finalizado el transporte se procederá a la desinfección del vehículo y a la gestión de los residuos producidos según se indica más adelante.

Es muy importante la protección de los profesionales sanitarios. Ante cualquier paciente que acude al centro, con síntomas respiratorios, se mantendrá con él una distancia mínima de 2 metros, haciéndole poner mascarilla quirúrgica e higiene de manos y el profesional utilizará mascarilla quirúrgica, siendo fundamental la higiene de manos antes y después de atender al paciente, aunque no tenga contacto físico con él.

Es muy importante la correcta formación del personal sanitario; se ha propuesto que incluya esta formación la realización de un examen, especialmente si se ocupa de la sistencia en zonas donde podría interactual con casos graves.

Figura 19: Recomendaciones para la prevención de infección por el coronavirus en el personal sanitario

Reiterar que la protección principal es el lavado manos, tanto de los profesionales como de los pacientes.

Figura: Lavado de las manos

De la experiencia de la epidemia del ébola y del SARS se extrae que la mayor contaminación de los profesionales sanitarios se produce por la propia contaminación al ponerse y, sobre todo, al quitarse los equipos de protección individual.

En una revisión Cochrane de 2019, se observó que la forma más segura para prevenir la autocontaminación es el método propuesto por el CDC de Atlanta:

Figura: Pasos de la puesta y retirada del EPI (CDC)

Ante un paciente grave, es fundamental una correcta colocación y retirada de los EPI orientada y supervisada por un observador. Para ello, mejor ayudado por otro profesional sanitario, se debe colocar y retirar chequeando todos los pasos:

Figura: Checklist de colocación y retirada del EPI

El aislamiento en el domicilio se mantendrá como mínimohasta transcurridos 14 días desde el inicio de los síntomas, siempre y cuando que el cuadro clínico se haya resuelto. El seguimiento y el alta serán supervisados por su médico de atención primaria o de la forma que se establezca en cada Área de Salud.

Igual se actuará con los casos probables o los casos confirmados que no hayan necesitado ingreso hospitalario. Los casos probables y confirmados que han requerido ingreso hospitalario podrán recibir el alta si su situación clínica lo permite aunque su PCR siga siendo positiva, pero deberá mantener aislamiento domiciliario con monitorización de su situación clínica al menos 14 días desde el alta hospitalaria o hasta que se obtenga un resultado de laboratorio negativo. Los casos ingresados que al alta tengan un resultado de laboratorio negativo podrán ir a su domicilio sin aislamiento.

Las condiciones de la vivienda deben permitir el aislamiento del paciente en una estancia bien ventilada, preferentemente con ventana al exterior y si es posible, la disponibilidad de un baño propio. Si no dispone de baño propio debe ser el último en usarlo y, tras su uso, debe desinfectarlo completamente. Como mínimo se debe asegurar una distancia mínima de 2 metros y una estancia máxima de 15 minutos con los convivientes. Se comunicará preferentemente con sus convivientes vía TIC (whatsapp, portátil, teléfono).

La ropa personal, ropa de cama, toallas, etc. deberán ser de uso exclusivo del paciente y cambiarse frecuentemente, al igual que los utensilios de aseo y de productos para la higiene de manos como jabón o solución hidroalcohólica.

No podrá recibir visitas.

En caso de que sea imprescindible que el paciente haga uso de las zonas comunes del domicilio, deberá utilizar mascarilla quirúrgica y realizar higiene de manos con solución hidroalcohólica antes de entrar de la habitación y al salir.

Figura: Limpieza de la habitación y del baño

El paciente debe estar disponible para las evaluaciones médicas que sean necesarias, disponiendo de un teléfono que garantice la comunicación permanente con el personal sanitario hasta la resolución de los síntomas.

Tanto el paciente como sus convivientes tienen que ser capaces de comprender y aplicar de forma correcta y consistente las medidas básicas de higiene, prevención y control de la infección. Los servicios sanitarios proporcionarán al paciente y sus convivientes todas las indicaciones necesarias.

Los convivientes realizarán auto vigilancia de la aparición de síntomas de infección respiratoria aguda como fiebre, tos, dolor de garganta, dificultad para respirar; y consultarán con los servicios de salud si éstos aparecieran, con el fin de detectar precozmente la aparición de un posible caso.

Aunque cada caso se deberá valorar de forma individual, como norma general no debería haber convivientes con condiciones de salud que supongan una vulnerabilidad: edad avanzada, diversidad funcional, enfermedades crónicas, inmunodepresión, embarazo…

Figura: Recomendaciones para el aislamiento domiciliario en los casos leves

Ante un caso posible, los servicios de atención primaria identificarán sus contactos cercanos (convivientes, familiares,..) a los que se les indicará la realización de cuarentena domiciliaria y se les informa de las precauciones de higiene respiratoria y lavado de manos. No se indicará la realización de un seguimiento activo de los contactos, ni se realizarán pruebas diagnósticas para coronavirus de rutina en los contactos. Si durante los 14 días posteriores a la última exposición el contacto desarrollara síntomas, pasaría a ser considerado un caso posible y deberá seguir las recomendaciones para esta situación descritas más arriba.

Los miembros de la familia y convivientes deben permanecer en una habitación diferente, teniendo el mínimo contacto con el caso. Evitar el contacto directo con los fluidos corporales, especialmente los orales o secreciones respiratorias, y heces. No se deben compartir objetos de uso personal tal como cepillos de dientes, vasos, platos, cubiertos, toallas, ropa, etc. Todos los convivientes deben lavarse las manos con agua y jabón o solución hidroalcohólica después de cualquier contacto con el enfermo o su entorno inmediato.

Las cuidadoras realizarán auto vigilancia de la aparición de síntomas de infección respiratoria aguda como fiebre, tos, dolor de garganta, dificultad para respirar; y consultarán con los servicios de salud si éstos aparecieran, con el fin de detectar precozmente la aparición de un posible caso.

Las autoridades sanitarias podrán valorar situaciones individuales que requieran otro tipo de recomendación (contactos que pertenezcan a servicios esenciales). 

La recogida de los residuos en los domicilios seguirán las siguientes recomendaciones. La persona confinada o su cuidadora recogerá los residuos (1ª bolsa) y lo hará con guantes, la meterá en otra bolsa de basura (2ª bolsa), en la que incluirá los guantes posteriormente la cerrará y la introducirá en una nueva bolsa (3ª bolsa) de basura y la tirará al contenedor. Después se lavará manos con agua y jabón.

Figura: Instrucciones para la gestión domiciliario de los residuos 

Tras el periodo de aislamiento, la persona confinada o su cuidadora es quién realiza la limpieza y desinfección de los habitáculos utilizados. Recogerá todas las prendas en una bolsa y de allí las pasará a la lavadora y realizará un lavado de 60ºC o más. La vajilla y cubertería se pondrá en el lavavajillas a temperatura alta o se fregará a temperatura alta. Las superficies se limpiarán con lejía (la bayeta se tirará tras su uso). Los ordenadores, tablets, teléfonos,..., se limpian toallitas desinfectantes. Se tirará todo lo desechable se haya usado o no. Tras la limpieza se abren las ventanas para ventilar la habitación.

El centro sanitario contará con capacidad para realizar una atención y seguimiento domiciliarios, idealmente mediante controles por vía telefónica, que es un canal de comunicación familiar y fiable, o presencial cuando se considere necesario. La primera a las 24 horas y la segunda a las 48 horas, dejando registro de las llamadas en la historia clínica del estado del paciente, del control de síntomas, de su estado emocional y del estado de sus convivientes, tanto físico como emocional, de las necesidades y se recordarán las medidas de aislamiento y los signos de alarma. Se anotará el día de la siguiente llamada.

Las consultas de seguimiento realizadas se registrarán, tanto en la historia clínica, como en la Declaración Obligatoria de Enfermedades (ReVECA).

Figura: Infografía para consultas no presenciales

Desde el 112 se está recomendando el aislamiento domiciliario a las personas que les consultan directamente por cuadros respiratorios leves. Para dichos pacientes se podría generar una cita telefónica ese mismo día o al día siguiente, con la observación: “Paciente con patología respiratoria leve (112)”.

Para los pacientes que seguirán directamente, se generará una cita telefónica a las 24 y 48 horas, a través de una Agenda de Seguimiento del COVID19 de la Gerencia de Atención Primaria (519), que funciona de 8 a 20 horas diariamente.

Para los controles siguientes, se les citará en una agenda única de cada centro de salud llamada Agenda de Seguimiento del COVID19 (ZBS) de lunes a viernes. Si precisase atención durante el fin de semana, lo asumiría la Gerencia.

En el caso del CS de SMG, para conocer los casos nuevos de aislamiento o para anotar aquellos pacientes que precisan control durante el fin de semana o festivos, sería:

• Centro 12013710
• Agenda 520
• Lugar: cita telefónica con el teléfono de contacto.

En la atención domiciliaria de personas con exposición, sospecha o enfermedad por el COVID19, con sintomatología leve, no subsidiaria de ingreso hospitalario, se les hará seguimiento domiciliario a través de contacto telefónico diario hasta la resolución del cuadro (recomendando medidas de aislamiento al caso y a los contactos estrechos durante al menos 14 días).

Si durante el seguimiento experimentan un empeoramiento clínico y que, a criterio de su médico o pediatra, sean candidatos a ser valorados presencialmente, se contactará con el Dispositivo de Atención Domiciliaria para COVID-19 implementado por la GAPGC a través de los teléfonos 928455167 y 928211953 (para los niños también al 667816614) de lunes a viernes de 8-18h y los sábados de 8-14h. Fuera de dicho horario se deberá contactar con el Servicio de Urgencias Canario (112).

Este equipo de intervención domiciliaria está adiestrado en la recogida de muestras y desarrollan su actividad todos los días de la semana de 8 a 21 horas realizando, en la actualidad, una media de 50 intervenciones diarias. Está previsto que a corto plazo se cree un segundo equipo con las mismas características y funciones.

La atención urgente domiciliaria está vehiculizada por 112.

En caso de que el pediatra de Atención Primaria considere absolutamente necesaria la realización de una radiografía de tórax, sobreentendiéndose que ya no se tratará de un caso leve, se recomienda derivación del paciente al servicio de urgencias del CHUIMI, estableciendo comunicación previa (tel. 928444655) con dicho servicio antes de realizar la derivación, especialmente si cumple con los criterios de caso confirmado o probable de padecer COVID-19. La solicitud de radiografía de tórax se realizará cuando se considere que su resultado dependa la actitud terapéutica (pacientes con afectación clínica moderada o grave).

Para los seguimientos telefónicos, se propone el siguiente protocolo de seguimiento en Atención Primaria y este check list en cada llamada:

Figura: Protocolo de Atención Telefónica

Figura: Propuesta de checklist en las llamadas telefónicas

Figura: Tabla resumen de la atención domiciliaria

Las indicaciones para la realización del test diagnóstico para la detección del nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) dependerá de la situación de transmisión comunitaria en cada Área de Salud y de la disponibilidad de recursos para la realización de las mismas.

En un escenario de transmisión comunitaria sostenida generalizada se priorizará la detección de infección por SARS-CoV-2 en las siguientes situaciones:

• Persona con un cuadro clínico de infección respiratoria aguda que se encuentre hospitalizada o que cumpla criterios de ingreso hospitalario.
• Persona con un cuadro clínico de infección respiratoria aguda de cualquier gravedad que pertenezca al personal sanitario y sociosanitario y a otros servicios esenciales.
• Personas especialmente vulnerables que presenten un cuadro clínico de infección respiratoria aguda independientemente de su gravedad, tras una valoración clínica individualizada. Se consideran vulnerables: embarazo, insuficiencia renal, cardiopatías isquémicas, insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis pulmonar, enfermedad renal crónica, enfermedad hepática crónica, tratamientos con fármacos inmunosupresores o con inmunodeficiencia o historia reciente de exposición a quimioterapia, cáncer, neoplasia hematológica activa, mayores de 60 años con alguna comorbilidad (HTA, ictus, fibrilación auricular, asma, hepatopatía crónica) e internos de residencias de ancianos.

Si la disponibilidad de realización de pruebas lo permite, se valorarán otros supuestos de interés clínico y epidemiológico por la autoridad sanitaria.

No se realizará el test diagnóstico de rutina a aquellas personas que presenten infección respiratoria aguda leve no incluida en los supuestos anteriores.

Desde el 31 de marzo la GAPGC ha habilitado una toma de muestras nasofaríngeas sin bajarse del coche, en el museo Elder de Las Palmas de Gran Canaria, especialmente para profesionales del Gerencia, de las residencias sociosanitarias o de las fuerzas de seguridad del estado que presenten algún síntoma respiratorio leve. Para acceder se tendrá que disponer de una cita previa otorgada la Gerencia.

En la historia clínica se constatarán el inicio de los síntomas y detalles de los mismos, sus criterios de vulnerabilidad y constatación de estar correctamente filiado con un teléfono de contacto del paciente. Incluiría la comprobación de los datos laborales como nombre de la empresa, puesto de trabajo, categoría y mutua de la empresa.

Se incluirá en una agenda de usuarios vulnerables COVID. 

Las personas identificadas podrán ser valoradas por el equipo de profesionales de la GAPGC que serán los que vehiculizan la petición del test.

En el caso de ser trabajadores de la GAPGC, la directora o el subdirector contactará telefónica con la Gerencia vía telefónica al teléfono 928.211.975 en horario de 8 a 20 horas de lunes a domingos y al directivo de guardia a través del teléfono de la mesa de trasporte 928.309.100, identificando, además de su identificación e inicio de los síntomas, el centro de trabajo y su categoría.

El equipo de seguimiento de profesionales de la GAPGC se encarga de vehiculizar la prueba.

Los casos se clasificarán del siguiente modo:

• Caso confirmado: caso que cumple criterio de laboratorio de PCR para cualquiera de los genes del COVID19.
• Caso probable: caso con criterio clínico y radiológico de neumonía bilateral intersticial compatible con un diagnóstico de COVID-19 al que no ha realizado una prueba de diagnóstico microbiológico o caso cuyo resultado de laboratorio para COVID19 no es concluyente. 
• También se consideran casos probables los contactos de un caso confirmado que desarrollan síntomatología compatible, a los que no se les realiza la prueba diagnóstica, en el contexto de un brote en una institución cerrada, como un centro sociosanitario o una institución penitenciaria.
• Caso descartado: caso cuyos resultados de laboratorio para SARS-CoV-2 son negativos.
• Caso posible: caso con infección respiratoria aguda leve al que no se le ha realizado un test diagnóstico.

A efectos de la definición de caso, se clasifica como contacto estrecho:

• Cualquier persona que haya proporcionado cuidados a un caso probable o confirmado mientras el caso presentaba síntomas: trabajadores sanitarios que no han utilizado las medidas de protección adecuadas, miembros familiares o personas que tengan otro tipo de contacto físico similar;
• Cualquier persona que haya estado en el mismo lugar que un caso probable o confirmado mientras el caso presentaba síntomas, a una distancia menor de 2 metros más de 15 minutos (ej. convivientes, visitas);
• Cualquier pasajero de un avión, a los pasajeros situado en un radio de dos asientos alrededor de un caso probable o confirmado mientras el caso presentaba síntomas y a la tripulación que haya tenido contacto con dichos casos.

El criterio de laboratorio de caso positivo precisa de un PCR de screening positiva y PCR de confirmación en un gen alternativo al de screening también positiva.

Prevención de riesgos laborales

En la actuación de los profesionales sanitarios con el objetivo de minimizar exposiciones de riesgo es importante que todos los profesionales sanitarios apliquen de manera correcta las medidas de protección ante cualquier paciente con síntomas respiratorios o digestivos infecciosos. Para ello se indican las siguientes recomendaciones:

·         Los trabajadores sanitarios deberán extremar al máximo las medidas de higiene de manos con agua y jabón.

·         Se deben colocar una mascarilla quirúrgica durante el contacto con pacientes que presentan clínica respiratoria o digestiva (no sospechosa de coronavirus).

·         Antes de la atención de un paciente con síntomas respiratorios o digestivos se le indicará que éste se coloque una mascarilla quirúrgica y que la sigan usando.

·         Usar el equipo de protección individual (EPI) correspondiente cuando se atienda a pacientes sospechosos de coronavirus

·         Los profesionales sanitarios con fiebre o clínica respiratoria aguda se abstendrán de acudir a su puesto de trabajo hasta que se valore su situación.

La Unidad de Prevención de Riesgos Laborales está elaborando un listado de profesionales especialmente sensibles al coranovirus que no hayan notificado previamente: embarazo, insuficiencia renal, cardiopatías, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad renal crónica, enfermedad hepática crónica, personal en tratamiento con fármacos inmunosupresores o con inmunodeficiencia, historia reciente de exposición a quimioterapia y mayores de 60 años. Para su confección se requiere el nombre y el teléfono de los trabajadores especialmente sensibles al coronavirus al correo gapgcunidadprevencion-scs@listas.gobiernodecanarias.org para que la unidad contacten con ellos. 

Las medidas van desde el teletrabajo o a la no asistencia presencial; si no es posible, extremar las medidas de protección.

También, se han habilitado alojamientos en hoteles para profesionales esenciales que precisen aislamiento o de aquellos que tengan dificultades para garantizar la seguridad de sus familiares o convivientes.

La solicitud se tramita a través de la directora del Centro de Salud.

Los contactos en el entorno sanitario serán valorados individualmente por el servicio designado como responsable que comunicará a los servicios de salud pública de la comunidad autónoma. Se tendrán en cuenta el servicio donde trabaja y si el profesional es especialmente sensible al coronavirus.

Se considerará exposición de alto riesgo si ha realizado procedimientos que generen aerosoles como aspiración del tracto respiratorio, intubación o broncoscopia o maniobras de reanimación sin el equipo de protección adecuado.

Los contactos se clasifican como:

Contacto estrecho con caso posible, probable o confirmado de COVID-19 con uso adecuado del EPI.

Continuará con la actividad asistencial normal y se realizará vigilancia pasiva de aparición de síntomas.

Contacto estrecho con caso posible, probable o confirmado de COVID-19 sin uso de EPI.

Si se valora como una exposición de alto riesgo:

Se retirará al profesional de la actividad asistencial y realizará cuarentena domiciliaria durante 14 días con vigilancia activa de los síntomas.

Se valorará la realización a los 7 días de un test diagnóstico por PCR. En caso de que la PCR sea negativa se deberá reincorporar a la actividad asistencial. Se garantizará el uso de mascarilla quirúrgica y guantes en la asistencia.

Si se valora que se trata de una exposición de bajo riesgo se continuará con la actividad asistencial normal y vigilancia pasiva de los síntomas.

Contacto casual con caso posible, probable o confirmado de COVID-19 sin uso de EPI.

Continuará con actividad asistencial normal y se realizará vigilancia pasiva de síntomas.

A los trabajadores sanitarios que presenten síntomas leves se les indicará que contacten con su servicio de prevención de riesgos laborales. El personal sanitario clasificado como posible, probable o confirmado, definido en el procedimiento de actuación frente a enfermedad por SRAS-CoV-2 (COVID-19), deberá retirarse de la actividad laboral y permanecer aislado en su domicilio.

Si se realiza una prueba de diagnóstico microbiológico:

Ésta deberá realizarse una vez transcurridos 7 días desde el inicio de síntomas y siempre que haya ausencia de fiebre sin necesidad de toma de antitérmicos y mejoría de la clínica respiratoria en los últimos 3 días.

• ·    Si la PCR es negativa, el trabajador se incorporará a su actividad asistencial con mascarilla quirúrgica hasta completar 14 días desde el inicio de síntomas, siempre que haya habido una resolución completa de la clínica respiratoria, evitando durante este tiempo el contacto con pacientes inmunodeprimidos.
• ·    Si la PCR es positiva, deberá completar el aislamiento hasta cumplir 14 días y repetir la PCR al finalizar el aislamiento. Si esta segunda PCR es negativa se incorporará a su actividad y si es positiva, se repetirá la prueba a las 72 horas.

Si no se realiza una prueba diagnóstica:

En caso de que no se realice la prueba de diagnóstico microbiológico, el trabajador se incorporará a su puesto de trabajo transcurridos 7 días desde el inicio de síntomas en ausencia de fiebre sin necesidad de toma de antitérmicos en los últimos 3 días y siempre que se haya resuelto la clínica respiratoria. Se incorporará a su actividad con mascarilla quirúrgica hasta completar 14 días desde el inicio de síntomas, evitando durante este tiempo el contacto con pacientes inmunodeprimidos.

Los trabajadores sanitarios con un cuadro clínico grave que requiere ingreso hospitalario podrán recibir el alta si su situación clínica lo permite aunque su PCR siga siendo positiva, pero deberá mantener aislamiento domiciliario con monitorización de su situación clínica al menos 14 días desde el alta hospitalaria, siempre que el cuadro clínico se haya resuelto o hasta que se obtenga un resultado de laboratorio negativo. Los casos ingresados que al alta tengan un resultado de laboratorio negativo podrán incorporarse a su puesto de trabajo.

Cualquier toma de decisión sobre las medidas preventivas a adoptar en cada empresa deberá basarse en información recabada mediante la evaluación de riesgo de exposición específica que se realizará siempre en consonancia con la información aportada por las autoridades sanitarias.

Exposición de riesgo	Exposición de bajo riesgo	Baja probabilidad de Exposición
Personal sanitario asistencial y no asistencial que atiende a una persona sintomática. Técnicos de transporte sanitario, si hay contacto directo con la persona sintomática trasladada. Situaciones en las que no se puede evitar un contacto estrecho en el trabajo con una persona sintomática.	Personal sanitario cuya actividad laboral no incluye contacto estrecho con una persona sintomática, por ejemplo: ·         Acompañantes para traslado. ·         Celadores, camilleros, limpieza. Personal de laboratorio responsable de las pruebas de diagnóstico virológico. Personal no sanitario que tenga contacto con material sanitario, fómites o desechos posiblemente contaminados. Ayuda a domicilio de contactos asintomáticos.	Trabajadores sin atención directa al público, o a más de 2 metro de distancia, o con medidas de protección colectiva que evitan el contacto, por ejemplo: ·         Personal administrativo. ·         Técnicos de transporte sanitario con barrera colectiva, sin contacto directo con el paciente. ·         Conductores de transportes públicos con barrera colectiva. ·         Personal de seguridad.
Requerimientos
En función de la evaluación específica del riesgo de exposición de cada caso: componentes de EPI de protección biológica y, en ciertas circunstancias, de protección frente a aerosoles y frente a salpicaduras.	En función de la evaluación específica del riesgo de cada caso: componentes de EPI de protección biológica. No necesario uso de EPI.	En ciertas situaciones (falta de cooperación de una persona sintomática): ·         protección respiratoria, ·         guantes de protección.

Tabla: Escenarios de riesgo de exposición al coronavirus en el entorno laboral

Figura: Gestión de la vulnerabilidad y riesgos en ámbitos sanitarios.

Figura: Gestión de la vulnerabilidad y riesgos en ámbitos no sanitarios.

Circuitos para otras atenciones al público.

Sólo podrán acceder pacientes sin patología respiratoria o digestiva infecciosa aguda

El control será realizado por una enfermera o una auxiliar de enfermería.

En dicho control colaborará la enfermera encargada de la toma del sintrom y de la auxiliar de los análisis clínicos, y de las enfermeras de la unidad de atención general.

Se priorizará la entrada sin acompañantes.

A todas las personas que entren se les entregará una mascarilla quirúrgica.

Sea cual sea el motivo de acudir al centro de salud, se será muy proactivo en preguntar si tiene algún síntoma respiratorio o digestivo, en especial fiebre, tos, disnea, dolor de garganta, malestar general, mialgias, alteración del gusto o del olfato, vómitos, diarreas…, y se seguirá preguntando si ha salido de viaje en avión recientemente o si ha estado en contacto con un caso positivo.

Esta exploración será especialmente concienzuda en los casos que son muy vagos e inespecíficos 

Recordar que la información la puede obtener tanto del paciente como de su acompañante.

En caso afirmativo pasará al circuito respiratorio/digestivo.

Los profesionales tendrán puesto el uniforme durante su jornada laboral y dispondrán de una mascarilla quirúrgica y usarán guantes en los momentos de atención de un paciente.

No precisan el uso de EPI al no atender casos respiratorios/digestivos infecciosos agudos.

Los que estén presentes en el entorno de la puerta de urgencia limitarán el acceso y pararán a cualquier persona que entre sin haber explicado su motivo de asistencia al centro o sin que ellos le hayan permitido el paso.

Se mantendrá cerrada la puerta de conecta la zona de urgencias con las consultas para evitar el paso de personas hacia estas zonas que no estén expresamente citada por el profesional que lo va a atender presencialmente y no haber sido posible la consulta telefónica.

Se evitará el paso de pacientes con patología respiratoria o digestiva infecciosa aguda. Todas estas personas se reconducirán hacia la otra puerta con una mascarilla puesta.

Los motivos de atención podrían ser:

• Toma del sintrom
• Análisis clínico
• Cura en la Unidad de Atención General
• Vacunaciones hasta los 15 meses
• Revisiones hasta los 5 meses
• Revisiones de recién nacidos
• Consultas presenciales no respiratorias que no pueden resolverse telefónicamente
• Burocracia cumplimentada y dejada en la Unidad Administrativa para su entrega
• Consultas de Atención Continuada de incidencias no respiratorias o digestivas infecciosas agudas.

En la atención telefónica.

La consulta telefónica será la atención preferente a los pacientes. Se será muy proactivo en preguntar si tiene algún síntoma respiratorio, en especial fiebre, tos, disnea, dolor de garganta, malestar general, mialgias, alteración del gusto o del olfato, vómitos, diarreas,…, y se seguirá preguntando si ha salido de viaje en avión recientemente o ha estado en contacto con un caso positivo.

En caso afirmativo se actuará según lo referido en este protocolo

Las agendas serán revisadas por todos los profesionales, preferentemente el día anterior, y contactarán con los pacientes sin cita telefónica para intentar resolver lo más posible sin atención directa presencial.

Las llamadas se procurarán que sean breves donde nos identificamos nosotros e identificamos al paciente; se le indica el motivo de la llamada y de refuerza la importancia de quedarse en su domicilio sin generar un aumento de la alarma innecesariamente.

Se refuerzan en cada llamada la importancia de las medidas preventivas como lavado de manos, higiene respiratoria (toser en la flexura del codo y un solo uso de los pañuelos de papel) y priorizar el contacto telefónico.

La burocracia que se genere se tramitará a través de la unidad administrativa o telemáticamente (dispensación en las farmacias con la tarjeta sanitaria o partes resultados de análisis por correo electrónico).

La atención directa presencial se concertará según los horarios asignados, a criterio de los profesionales, procurando que estén suficientemente espaciadas para evitar coincidencia de pacientes en la sala de espera.

Consultar horarios de otros profesionales para evitar coincidir, especialmente si comparten salas de espera.

Notificar nominalmente a quiénes controlan la entrada que se va a recibir a dichos pacientes y se les entregará una mascarilla quirúrgica.

Se priorizará que accedan sin acompañante.

Seguimos demandando la existencia de un adecuado nivel de comunicación entre niveles asistenciales con agendas, con acceso completo a las historias hospitalarias, con consultas virtuales, con consultores, con videoconferencias y con envío de fotografías (en especial con dermatología) con el resto de las especialidades.

En patologías crónicas:

En los pacientes con asma, seguirán con los medicamentos inhalados prescritos. En las agudizaciones se podrán tomar corticoides vía oral.

Usar preferentemente aerosoles presurizados con cámaras espaciadoras.

Las espirometrías deben suspenderse durante la crisis sanitaria.

Si precisa oxígenoterapia, usar gafas nasales a poner flujo bajo y con una mascarilla quirúrgica puesta.

Los pacientes con EPOC son personas más sensibles a la infección por COVID19. Se mantendrá su tratamiento habitual, usando preferentemente aerosoles presurizados con cámaras espaciadoras y suspendiendo las espirometrías.

Las agudizaciones se tratan con broncodilatadores de acción rápida.

Si precisa oxígenoterapia, usar gafas nasales a poner flujo bajo y con una mascarilla quirúrgica puesta.

En Pediatría:

Aunque la incidencia de coronavirus en la infancia es baja (en contexto de transmisión comunitaria alta la tasa de ataque ronda el 1%, pero en contexto de transmisión comunitaria baja es similar a los adultos sobre el 7%), se seguirá siendo muy proactivo en preguntar si tiene algún síntoma respiratorio, en especial fiebre, tos, disnea, dolor de garganta, malestar general, mialgias, alteración del gusto o del olfato,…, y se seguirá preguntando si ha salido de viaje en avión recientemente o ha estado en contacto con un caso positivo.

En caso afirmativo se actuará según lo referido en este protocolo

Las revisiones de los recién nacidos se harán conjuntamente con pediatra, matrona y enfermera de pediatría los martes y viernes por la mañana y los miércoles por la tarde.

Las vacunaciones se mantendrán hasta los 15 meses según el calendario vacunal establecido; las demás se pueden posponer a cuando se levante el estado de alerta.

Las revisiones del niño sano se mantienen hasta los 5 meses.

Figura: Recorrido para acceder a Pediatría y a Matrona

En el embarazo:

La afectación de mujeres embarazadas es similar a la población general.

Si presenta síntomas de infección respiratoria o digestiva aguda, contactar con su médico de familia o con su matrona de referencia. Si el caso es leve bastará con el aislamiento domiciliario, las normas de higiene de manos y respiratoria y el tratamiento sintomático.

Si el cuadro se agrava, consultar primero con información del COVID19 al teléfono 900112061 o si es una emergencia al 112. Si tiene fiebre alta deberá acudir directamente a urgencias del CHUIMI.

No existe evidencia de contagio en 3º trimestre, parto o lactancia. Los resultados de los test en los recién nacido de madres COVID19 positivas han sido negativos.

En la Violencia Machista:

Continúa funcionando el teléfono de alerta 016, las 24 horas del día, los 366 días del año.

Para las emergencias están los teléfonos de 112 (Urgencias), 091 (Policía Nacional) y 062 (Guardia Civil).

La aplicación para móviles ALERTCOPPS envía una señal de tu ubicación.

En extracción periférica de sangre:

Sólo habrá un punto de extracción periférica de sangre atendido por una enfermera y la gestión de las peticiones y del acceso al centro de salud para la extracción correrá a cargo de la una auxiliar de enfermería. Estas profesionales no precisan el uso de EPI al no atender casos respiratorios.

Se seguirá siendo muy proactivo en preguntar si tiene algún síntoma respiratorio, en especial fiebre, tos, disnea, dolor de garganta, malestar general, mialgias, alteración del gusto o del olfato,…, y se seguirá preguntando si ha salido de viaje en avión recientemente o ha estado en contacto con un caso positivo.

En caso afirmativo se actuará según lo referido en este protocolo.

Se demorarán todas aquellas peticiones posibles

Se pasarán de una en una al interior del centro de salud por la puerta de urgencias.

Se priorizará la entrada de las mujeres embarazadas y los pacientes oncológicos.

Figura: Punto de extracción periférica de sangre

En controles de sintrom:

Se realizarán en la entrada del actual punto de atención continuada del CS a primera hora de la mañana.

Este es el punto de control de entrada para las prestaciones no respiratorias durante toda la jornada. 

Se seguirá siendo muy proactivo en preguntar si tiene algún síntoma respiratorio, en especial fiebre, tos, disnea, dolor de garganta, malestar general, mialgias, alteración del gusto o del olfato,…, y se seguirá preguntando si ha salido de viaje en avión recientemente o ha estado en contacto con un caso positivo. En caso afirmativo se actuará según lo referido en este protocolo.

Los pacientes entrarán de uno en uno y esperarán en el exterior por los resultados. Se descartará cualquier paciente que tenga síntomas de cuadros respiratorios agudos.

Seguirán siendo validados por el servicio de Hematología del HUGCDN que tardarán lo menos posible en su validación.

Si el paciente tiene controles de INR en rango o “casi en rango” (+/- 0,3 por encima o por debajo de su rango objetivo) con dosis semanal (DTS) estables en los controles previos y no tiene alteraciones de su situación clínica que favorezcan una variación del INR (como infecciones, descompensación de insuficiencia cardiaca, uso de antibióticos o corticoides, vómitos o diarreas, etc.) y siempre que el paciente no tenga antecedentes trombóticos recientes, se podría valorar continuar la pauta de tratamiento según su calendario y posponer el control de INR. Por ello, las agendas del sintrom serían revisadas el día anterior para llamar telefónicamente a estos pacientes que no precisarían controles estrictos.

En los pacientes de atención domiciliaria poner en observaciones esta situación para que la tengamos en cuenta al validar.

Todos los pacientes deberán lavarse las manos con solución hidroalcohólica y secarse completamente antes de realizar la punción.

Figura: Punto de controles del sintrom

En el punto de atención continuada (guardias).

La puerta estará cerrada y accederán de uno en uno los pacientes sin acompañante. Si tiene un proceso respiratorio agudo seguirá el circuito (a). si no tiene un proceso respiratorio agudo seguirá el circuito (b) para no contaminar el servicio de urgencia.

Sea cual sea el motivo de acudir al centro de salud, se será muy proactivo en preguntar si tiene algún síntoma respiratorio o digestivo infeccioso agudo, en especial fiebre, tos, disnea, dolor de garganta, malestar general, mialgias, alteración del gusto o del olfato, vómitos, diarreas,…, y se seguirá preguntando si ha salido de viaje en avión recientemente o si ha estado en contacto con un caso positivo.

Esta exploración será especialmente concienzuda en los casos que son muy vagos e inespecíficos 

Recordar que la información la puede obtener tanto del paciente como de su acompañante.

En caso afirmativo pasará al circuito respiratorio.

En los casos respiratorios, el médico de guardia valorará, con el EPI puesto, los casos respiratorios en casos leves y casos graves y seguirá el presente protocolo.

Los casos no respiratorios se atenderán en la zona de urgencias habitual intentando el médico de guardia resolver los más posible.

La enfermera de guardia permanecerá los más posible en el control de la puerta de urgencias y gestionando el flujo de entrada.

Seguimos demandando un celador en los puntos de atención continuada para poder separar los dos circuitos de asistencia y liberar al personal sanitario de dicha función. Se requiere sobre todo en fines de semana y festivos.

Asimismo, la solicitud de una ASVB presente en el CS nos podría permitir que colaborasen en esta función de filtro, siempre y cuando no les surja un servicio.

Figura: Punto de Atención Comunitaria (guardias)

En la Atención Continuada de Incidencias.

Sólo se ocupará de incidencias no respiratorias, por lo que, sea cual sea el motivo de acudir al centro de salud, se será muy proactivo en preguntar si tiene algún síntoma respiratorio, en especial fiebre, tos, disnea, dolor de garganta, malestar general, mialgias, alteración del gusto o del olfato,…, y se seguirá preguntando si ha salido de viaje en avión recientemente o si ha estado en contacto con un caso positivo.

Esta exploración será especialmente concienzuda en los casos que son muy vagos e inespecíficos 

Recordar que la información la puede obtener tanto del paciente como de su acompañante.

En caso afirmativo pasará al circuito respiratorio.

Las consultas diurnas de incidencias no respiratorias se atenderán en el despacho médico de urgencias

En la atención domiciliaria.

Se atenderá en aquellos casos que la visita sea ineludible para evitar poner en riesgo a personas con comorbilidades y de edad avanzada.

Los domicilios por cuadros respiratorios se mediatizan por el 112.

Se entregará una mascarilla a cada persona del dicho domicilio, siempre y cuando la prudencia y el sentido común lo permita, especialmente en pacientes con agitación o con demencia o diversidad funcional.

En los pacientes es estado terminal se realizarán las visitas necesarias para que el paciente tenga una muerte digna.

Se requiere disponer de infusores subcutáneos y de medicación específica para aliviar el dolor y el sufrimiento y aportar una muerte digna.

En las visitas se deben mantener las mismas recomendaciones de autoprotección, tanto para los profesionales, como para los residentes en la vivienda.

Las visitas domiciliarias de personas con síntomas respiratorios han de ser realizadas por dos personas, una que actúa y otra que observa-supervisa el proceso. El profesional que realiza la visita/exploración ha de utilizar máscara, guantes y bata siempre, y protección ocular si existe riesgo de aerosoles.

En los domicilios se ha de disponer de contenedores de residuos infecciosos y contenedores separados para los artículos reutilizables.

En la autoprotección influye más la prudencia y la calma que disponer de artículos de elevada calidad.

En el centro de salud de Gáldar disponen de un vehículo aportado por el Ayuntamiento de Gáldar, donde dos enfermeras se encargan por día de realizar las visitas. Estarán exentas de actividades dentro del centro de salud. Se ocupan de los cuidados que no puede aportar sus cuidadoras. Se eliminarán aquellos procedimientos evitables.

Figura: Vehículo cedido por el Ayuntamiento de Gáldar para visitas domiciliarias

Se les informa de la existencia de iniciativas municipales como el servicio excepcional municipal para la obtención de alimentos y medicamentos en caso de personas mayores que carezcan del apoyo necesario.

Figura: Iniciativa del Ayuntamiento de Santa María de Guía

También existen las recomendaciones del ministerio de cómo realizar las compras de primera necesidad de alimentos e imprescindibles en farmacia. Estas recomendaciones son extensibles a toda la población

Figura: Propuesta del MSCBS para compras de alimentos.

Figura: Propuesta del MSCBS para compras de medicamentos.

Para poder desplazarse las cuidadoras al domicilio se confeccionado un documento de Declaración Responsable para acreditación individual de necesidad de desplazamiento personal por motivo de asistencia y cuidado a persona dependiente siguiendo el espíritu del RD 463/2020 en su artículo 7 apartado (e).

En las residencias de mayores:

Representan un entorno de gran vulnerabilidad por ser un lugar cerrado donde es difícil evitar el contacto entre las personas y por la población de edades avanzadas y múltiples comorbilidades que se concentra en ellas.

Si no se toman medidas de aislamiento, las tasas de ataques son superiores al 80%, siendo la mitad ingresados y un tercio fallecidos.

Si se toman medidas, la tasa de ataque se reduce al 30%.

En la renovación de las recetas 

Se solicita una consulta telefónica para renovarla.

Ya no es imprescindible su impresión para la dispensación de la misma. El paciente sólo tiene que acudir a la farmacia con su tarjeta sanitaria y se le dispensará la medicación necesaria.

Se ha facilitado con la inclusión en “Mis Pacientes” del listado de los pacientes cuyas recetas son necesario revisar como los PTU con estupefacientes o con medicamentos con visado que caducan en los próximos 30 días y la posibilidad de renovarla.

Figura: Opción de “Mis pacientes” en la gestión de mi consulta.

También, informa de la vigencia de los PTU de los pacientes de complejidad alta y media y de los pacientes afectos de COVID19.

Si desease  tener la receta para observar cómo tomarse el tratamiento, lo puede hacer de dos formas:

• A través de la aplicación “miHistoria” que puede activar con su firma digital; informarse en la dirección www.miscs.org
• A través de la propia farmacia que le imprimirá una copia de la receta.

Los facultativos podrán acceder a REC-SCS desde la HCE e imprimir los planes de tratamiento con usuario y contraseña, con los mismos niveles de seguridad previos.

Desde el 23 de marzo, se ha añadido la opción de renovar la receta sin tener que imprimirla en papel.

Se ha limitado el uso de cloroquina y de hidroxicloroquina a los procesos lúpicos, de artritis reumatoide y de malaria exclusivamente. Estos medicamentos han tenido cierto efecto in vitro frente a la carga viral del COVID19.

Los usuarios de MUFASE, ISFAS y MUGEJU están exentos de tener que visar las recetas de forma transitoria durante esta crisis sanitaria.

No está habilitada la prescripción de mascarillas. Las farmacias, según sus disponibilidades, entregarán 3 mascarillas quirúrgicas por persona, dejando este acto registrado.

En la tramitación de partes de incapacidad temporal:

La tramitación se realizará preferentemente mediante la consulta telefónica.

Se entregarán en el área administrativa que dará la siguiente cita y entregará el parte a los pacientes. Si no es posible la tramitación directa entre empresa e INSS, se podría tramitar vía correo electrónico si el paciente dispone del mismo.

Los plazos de los partes de confirmación se han ampliado al máximo, siendo actualmente el doble de lo habitual a partir del segundo parte.

Se ha suprimido el alta por incomparecencia.

Seguimos demandando la transformación de los documentos de bajas laborales en formato PDF para facilitar su gestión telemática y la posibilidad de no precisar su impresión.

Se ha activado las consultas virtuales con Salud Laboral en la provincia de Las Palmas. Se genera una consulta automática a los Inspectores Médicos correspondientes a cada Centro de Salud. La interconsulta se tramitará sin necesidad de imprimirla.

Las respuestas se registran en la bandeja de entrada en el árbol de derivaciones del Drago AP

Para los paciente o trabajadores que precisen la incapacidad laboral por ingreso o aislamiento debido al coronavirus serán tramitados exclusivamente por su médico de familia, conforme el Real Decreto Ley 6/2020, del 10 de marzo.

Constarán como una contingencia de enfermedad común o como asimilable a accidente laboral.

La duración de la incapacidad será de procesos de corta duración, inferior a 30 días.

Existe 3 procesos: sospecha, contacto e infección.

Se incluirán a trabajadores más  sensibles al riesgo de SARS-CoV-2 por su comorbilidades graves, por medicación o trastornos que generen inmunodepresión o embarazo), con  imposibilidad de reubicación en puesto exento de riesgo COVID 19 de manera individualizada.

Se ha habilitado una aplicación en el INSS donde las empresas pueden comprobar que los partes de baja, de confirmación y de alta están ya tramitados en los casos relacionados con el coronavirus.

Al igual que para los profesionales sanitarias para los profesionales especialmente sensibles al coranovirus que presentan las misma patología de vulnerabilidad: embarazo, insuficiencia renal, cardiopatías, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad renal crónica, enfermedad hepática crónica, personal en tratamiento con fármacos inmunosupresores o con inmunodeficiencia, historia reciente de exposición a quimioterapia y mayores de 60 años.

El Departamento de Riesgos Laborales de dichas empresas o trabajadores elaboraría un informe especificando que cumple los criterios de persona trabajadora de especial sensibilidad frente al COVID19 según los procedimientos de actuación de riesgos laborales frente al coronavirus del Ministerio de Sanidad.

En caso que no se le pueda adaptar el puesto de trabajo, proteger adecuadamente para evitar los contagios o reubicar en puestos exentos de riesgo de exposición, la empresa solicitará la incapacidad temporal de su trabajador.

La baja laboral tendrá un primer diagnóstico de sospecha / exposición de enfermedad causada por el covid y un segundo diagnóstico que justifique esta vulnerabilidad. En la EDO se especificaría esta circunstancia para la no declaración.

En las vacunaciones

Se pospondrán las vacunas incluidas en el calendario vacunal excepto en:

• Niños hasta los 15 meses en la fase 0 y hasta los 4 años en la fase 1
• Mujeres embarazadas
• Personas de riesgo
• Pacientes con medicamentos biológicos

En el office.

Las medidas preventivas deben mantenerse.

Se determinará el número máximo de personas que permanecen dentro y se mantendrán las distancias de seguridad de al menos 1 metro (recordemos que es probale que estemos sin mascarilla o con la misma baja para poder comer y beber).

No exceder el tiempo de permanencia para que todos podamos disfrutar de este entorno.

A través de las redes sociales.

Las redes sociales son una excelente vía de comunicación con las personas adscritas al centro de salud.

Su mayor eficacia es para trasmitir información de utilidad en el estado de alerta.

Figura: Información de la organización a los ciudadanos del Santa María de Guía

También es muy útil para mostrar agradecimiento por las muestras de apoyo.

Figura: Muestras de agradecimiento a la comunidad guiense

Aunque son muy dispersas las cifras, por término medio, se alcanzan más de 1000 personas en estas entradas, siendo más altas en las muestras de agradecimiento.

Propuestas de mejora.

1. En circunstancias de estado de alarma por pandemia, se definirán los circuitos relacionados con la infección y los circuitos de los otros servicios, teniendo definidos las prestaciones que se mantienen con sus peculiaridades nuevas, y las prestaciones que se dejan de hacer.

Estos circuitos se adaptarán a las características estructurales y estarán documentados en cada centro sanitario.

2. Es muy importante el ser muy proactivo en preguntar en cualquier atención presencial, telefónica o domiciliaria, si tiene algún síntoma respiratorio, en especial fiebre, tos, disnea, dolor de garganta, malestar general, mialgias, alteración del gusto o del olfato,…, y se seguirá preguntando si ha salido de viaje en avión recientemente o ha estado en contacto con un caso positivo.

3. Cada centro de salud tendrá una comisión de crisis para el mantenimiento, seguimiento y mejora del protocolo y para la transmisión de la información al Equipo de Atención Primaria.

Este objetivo precisa de la realización de reuniones periódicas con el EAP y de un flujo de información suficiente y relevante, sin generar la sobrecarga cognitiva que se genera en estados de crisis.

Se recomienda el crear un grupo de whatsapp con todos los miembros del EAP para uso exclusivo informativo.

4. Desarrollo de una gestión de la demanda enfermera intercrisis para ser más competentes y resolutivas en estos estados de alerta.

5. Los gestores y líderes de estas crisis tendrán visión, formación y experiencia salubrista, asistencial y comunitaria.

6. Existir una provisión suficiente de todos los equipos de protección de los profesionales y una formación intercrisis de su correcto uso.

La actual crisis ha mostrado un índice de contagiosidad importante entre los sanitarios y una cadena de suministros insuficientes.

También han existido suficientes quejas sobre la realización de pruebas diagnósticas a los profesionales.

7. Las catástrofes nos llevan a una realidad diferente. Es importante mantener todos los cambios positivos implementados durante la crisis (renovación de recetas, gestión de la burocracia, promoción de las consultas telefónicas para todos los profesionales, cadencia de controles de sintrom,…) y valorar el “Dejar de Hacer” aquellas prestaciones que hemos considerado de menor valor para la vida y la salud.

8. Los puntos de atención continuada carecen de administrativo de la salud o celador en los turnos de noche, en los fines de semana y en los festivos.

Es una demanda persistente, aunque, en crisis como la actual, permitirían liberar a los sanitarios del control de acceso y del circuito asistencial de cada caso.

9. Las actividades comunitarias son de gran utilidad para estas crisis. Es muy importante conocer las necesidades de la población que se atiende y un registro de la guía de recursos y servicios sanitarios y del mapeo de los activos para la salud de la comunidad.

En esta línea están los Consejos de Salud de la Zona Básica de Salud, las Mesas Intersectoriales de la Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención del SNS o las Mesas de Participación Ciudadana. Tener un canal de comunicación establecido entre los protagonistas comunitarios facilita la toma de decisiones estratégicas y adaptadas a cada territorio como las actuales del estado de alarma.

10. Se ha visto la necesidad de un comité de crisis autonómico, con gestión alineada con el Gobierno de España, que abarquen aspectos de sanidad (que lideraría este comité), hacienda, trasporte, policía y ejército, políticas sociales o trabajo, con una gestión trasparente de los recursos e igualitaria de las cargas (justicia distributiva).

Asimismo, se podría complementar con comités insulares liderados por los Directores de Área en las islas capitalinas y por los Gerentes en las islas de Gerencia Única.

A nivel comarcal, los comités de crisis locales estarían formados como mínimo por los consistorios y servicios sociales municipales, los servicios sanitarios, de salud pública y de farmacias, la seguridad de estado (policía local, guardia civil, protección civil), asociaciones, los medios de comunicación locales y los líderes comunitarios. Los líderes podrían ser múltiples. Podríamos ser nosotros o cualquier otra persona o institución con asesoramiento sanitario.

11. Seguimos demandando un desarrollo de las tecnologías de información y comunicación. Su escasa implementación ha dificultado una atención no presencial de mayor calidad.

Desescalada.

La desecalada está conceptuada en varias fases

En la fase 0 se prepara la desescalada. Ocurre cuando se aplana la curva de contagio y se empieza a permitir la movilidad fuera del municipio.

En la fase 1 inicial, en función de los indicadores, se permite la apertura de algunos comercios

En la fase 2 intermedia, se continúa la apertura con limitaciones de aforos

En la fase 3 avanzada, se completa las aperturas pero siempre continuando con las medidas de seguridad

El Servicio Canario de la Salud, con el inicio del decrecimiento de la transmisión e infectividad de la pandemia, irá implementando las medidas de reorganizar la actividad asistencial tras la adaptación organizativa para dar soporte a los casos con COVID19, atender otros procesos asistenciales y prevenir y desacelerar los contagios comunitarios y de los profesionales sanitarios. Esta desescalada será por las fases determinadas, teniendo que transcurrir entre una y otra al menos 2 semanas, y sin desmantelar los circuitos infecciosos y no infecciosos, con sus correspondientes triajes y protocolos establecidos, y mantener un alto perfil de información rigurosa, de medidas de prevención (higiene de manos y respiratoria, equipos de protección, limpieza y desinfección de entornos) y de agendas adecuadas que minimicen aglomeraciones y tiempos de estancia (manteniendo una rigurosa distancia de seguridad de al menos un metro, requiriendo que permanezcan en el sitio que se les indique y aportando geles hidroalcohólicos para el correcto lavado de las manos, limitando acompañantes para menores y personas con algún deterioro), hasta el fin de la pandemia.

Esta reversión seguirá criterios epidemiológicos de reducción sostenida de nuevos casos durante un periodo prolongado. Las diferentes fases de desescaladas propuestas son la fase 1 hasta el 11 de mayo, la fase 2 hasta el 25 de mayo y la fase 3 a partir de esta fecha.

Es importante la actualización de datos de los pacientes, en especial de tener la tarjeta sanitaria, el teléfono y el correo electrónico. Sería adecuado que esta actualización incluyera su domicilio y un segundo teléfono de contacto. También, si están trabajando, el nombre de la empresa, su puesto de trabajo y la mutua de la empresa.

En lo que compete a Atención Primaria se destacan las siguientes medidas según las fases de desescalada:

En la fase 1, se mantiene la mayoría de las medidas descritas hasta el momento y la vacunación pediátrica se amplía hasta los 4 años.

En la fase 2, se reabren los consultorios periféricos si estaban cerrados, según la disponibilidad, y se programarán los pacientes de alto y moderado riesgos que tengan un peso de complejidad GMA superior al percentil 80 de las personas con enfermedades crónicas.

Se podrán reiniciar, según las condiciones de cada centro, la realización de EKG programados, ITB, retinografías, ecografías y citologías.

Las vacunaciones se amplían hasta los 12 años.

En la atención al embarazo, los análisis coincidirán con la primera visita y con la semana 24.

En la fase 3 se podrán realizar las espirometrías y la atención de salud bucodental prioritaria. Si las salas son seguras y amplias, se reinician las actividades grupales de educación para la salud, de aulas de salud, de preparación al parto y de lactancia materna con grupos reducidos.

La atención del niño sano se restaura.

Siguiendo recomendaciones de diferentes grupos de trabajo existen diversas propuestas.

Son importantes los resultados del estudio de seroprevalencia población que ha iniciado el Ministerio de Sanidad y adaptar las fases y las medidas los resultados del mismo.

• En un escenario de seroprevalencia baja, de menos del 10% de la población, la desescalada debe ser paulatina y mantener el distanciamiento social por la alta carga de suceptibles. Es imperativo un mayor esfuerzo en los diagnósticos precoces y un estudio amplio de sus contactos.
• En un escenario de seroprevalencia medio, entre el 10% y el 60% de la población, es posible que las medidas de distanciamiento estén algo relajadas. Sigue siendo imperativo el diagnóstico precoz y el estudio amplio de contactos.
• En un escenario de seroprevalencia alto, más del 60% de la población, la extensión de la enfermedad es alta y se priorice un modelo de vigilancia epidemiológica similar a la red centinela de la gripe. Probablemente no exista distanciamiento social y la movilidad sea casi total.

Independientemente del escenario, la desescalada no puede realizarse adecuadamente sin una inversión en personal, en recursos y en presupuestos.

Estas novedades podrían ser buscar la excelencia de los profesionales en la gestión telefónica, suplencia completa de las bajas laborales por profesionales con una mínima formación para la gestión de la pandemia, agendas escalonadas para demandas de los pacientes, dotación y adiestramiento para la toma de muestras tipo PCR y serológicas y/o alojamientos alternativos para los aislamientos domiciliarios.

También el desarrollo de las tecnologías de información y comunicación, en especial aquellas que permitan las videoconferencias entre niveles, con las instituciones, informativas, divulgativas o formativas o las videconsultas con los pacientes.

Existen nuevas amenazas y oportunidades tras el confinamiento y la limitación de accesos a los centros de salud.

Entre las amenazas podemos tener: los problemas de salud mental, los problemas asociados a las dificultades de la vida y los problemas de índole laboral. También, la reanudación de aquellas prestaciones que se habían pospuesto por la crisis.

Entre las oportunidades, se podrían destacar: la autonomía de gestión, el desarrollo de la visión comunitaria, la mejora de las residencias de ancianos (más del 70% de las zonas básicas tienen al menos un residencia).

Esta nueva realidad del coronavirus puede ser una excelente ventana de oportunidad para abrir líneas de cambio en la estructura asistencial.

El grupo de trabajo SIAPCOVID tiene un decálogo de propuestas que incluye:

• No desfallecer en las medidas de protección de los sanitarios
• Maximizar la información y la comunicación institucional.
• Reforzar con medidas completas las plantillas de los centros de salud, como sustituciones al 100%, doblajes de 4 horas para consultas presenciales y no presenciales, condiciones laborales no precarias y que permitan la longitudinalidad.
• Mejorar el sistema de citación con discriminación en citas resolvibles por administrativos, enfermeras o médicos, de citas presenciales o telefónicas y de verificación de asistencia y de discriminaciones previas.
• Potenciar la consulta telefónica, telemedicina y la videoconferencia.
• Mantener las salas de espera lo más diáfanas posibles y organizar circuitos.
• Organizar agendas de calidad flexibles y adaptables, según centro de salud y circunstancias, con un máximo de pacientes por hora.
• Mantener mesa de triaje a la entrada.
• Potenciar la consulta a demanda de enfermería para seguimiento proactivo de pacientes vulnerables, intervenciones comunitarias participativas o estudios de contacto.
• Minimizar la burocracia

Estas medidas, además de propuestas de mejora, son novedades necesarias en cualquiera de las fases de la pandemia, desde su inicio.

Juan Antonio García Pastor.

Médico de Familia y Comunitaria del Centro de Salud de Santa María de Guía

Máster en Salud Pública.

Diplomado en Sanidad

Referencias:

Centro de Salud de Santa María de Guía. Protocolo de actuación ante la situación de emergencia por virus de la gripe A y posible pandemia.

Centro de Salud de Santa María de Guía. Página Facebook Centro de Salud de Guía.

Gerencia de Atención Primaria de Gran Canaria. Uso racional del Equipo de Protección Individual en la situación de pandemia actual.

Gerencia de Atención Primaria de Gran Canaria. Estrategia COVID19.

Gerencia de Atención Primaria de Gran Canaria. Limpieza y desinfección del material.

Consejería de Sanidad. Orden por la que se incluye al COVID19 dentro de las enfermedades del grupo I de Sanidad Mortuoria.

Dirección General de Salud Pública. Servicio Canario de la Salud. Pautas de desinfección a seguir en el hogar.

Dirección General de Salud Pública. Servicio Canario de la Salud. Gestión organizativa de la actividad asistencial en un escenario de recuperación tras la crisis por COVID19 en centros sanitarios del Servicio Canaria de la Salud.

Dirección General de Programas Asistenciales. Servicio Canario de la Salud. Estado de alarma. Nuevos listados en Drago AP.

Canarias Saludable. Servicio Canario de la Salud. Embarazo y COVID19.

Canarias Saludable. Servicio Canario de la Salud. Lavado de manos.

Canarias Saludable. Servicio Canario de la Salud. Recomendaciones domiciliarias para la limpieza y desinfección en la prevención de la infección por COVID19 para la población sin sospecha.

Canarias Saludable. Servicio Canario de la Salud. Recomendaciones a seguir en el domicilio.

Canarias Saludable. Servicio Canario de la Salud. Recomendaciones a seguir en el domicilio por las personas que conviven con un familiar en cuarentena.

Servicio Canario de la Salud. Protocolo de la atención telefónica en Atención Primaria de casos posibles.

Servicio Canario de la Salud. Gestión de la Incapacidad Temporal.

Servicio Canario de la Salud. Novedades y mejoras del Drago AP.

Gobierno de Canarias. Dirección General de la Función Pública. Instrucción actualizada sobre las acciones a llevar a cabo para el cumplimiento de la resolución de 12 de marzo de la Dirección General de la Función Pública con motivo del COVID19

Ministerio de Sanidad. Manejo en Atención Primaria del COVID19

Ministerio de Sanidad. Manejo clínico del COVID19. Tratamiento médico.

Ministerio de Sanidad. Enfermedad por coronavirus. Informe científico técnico.

Ministerio de Sanidad. Procedimiento de actuación frente a casos de infección por el nuevo coronavirus. 15 de marzo 2020.

Ministerio de Sanidad. Guía de actuación para mujeres que estén sufriendo violencia de género en situación de permanencia domiciliaria derivada del estado de alarma por COVID19.

Ministerio de Sanidad. Guía de actuación frente a COVID19 en los profesionales sanitarios y sociosanitarios.

Ministerio de Sanidad. Plan para la transición hacia una nueva realidad.

Ministerio de Sanidad. Procedimiento de actuación para los servicios de prevención de riesgos laborales frente a la exposición al COVID19.

SemFYC. COVID19.

SemFYC. Recomendaciones para el manejo del asma en el contexto de pandemia por el COVID19.

SemFYC. Recomendaciones para el manejo del EPOC en el contexto de pandemia por el COVID19.

Consejería de Sanidad Universal y Salud Pública de la Generalitat Valenciana, SOVAMFIC. Desescalada en Atención Primaria.

Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Documento de posicionamiento de SEIMC sobre el diagnóstico de COVID19.

BIT Navarra. Cloroquina e hidroxicloroquina como potenciales terapias frente al COVID19.

Colegio Oficial de Farmacéuticos de Las Palmas. Exención de visados de recetas de MUFACE, ISFAS y MUGEJU.

Colegio Oficial de Trabajo Social de Las Palmas. Fuentes oficiales de información y servicios de apoyo emocional para profesionales.

Grupo de trabajo SIAPCOVID19. Apuntes para una desescalada de las medidas de confinamiento por Covid-19 en Atención Primaria.

Fabiani F, Villegas A, Saldaña A. COVID19: Consultas a distancia en atención primaria. BMJ

Fernández de Sanmamed MJ, Riera l, Serrano E. ¿Y después de la fase aguda del COVID19 qué...?. AMF

Sciencia Media Center. Expert reaction to comments made by Dr Maria van Kerkhove at the WHO that there is no evidence antibody tests can show that an individual is immune or is protected from the infection.

Liang T. Manual de prevención y tratamiento del COVID19. Primer Hospital Adscrito a la Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang.